Инцидент произошёл 5 марта 2000 года с Boeing 737-300, выполнявшим рейс 1455 Southwest airlines, в этот день во время после захода на посадку на полосу 08 в аэропорту Бурбанк, Калифорния, США выкатился за пределы полосы.

Самолёт коснулся полосы на скорости 182 узла. Через 20 секунд борт столкнулся с металлическим ограждением, пробил его и остановился уже на улице, возле заправочной станции. 44 из 142 человек на борту получили травмы различной степени тяжести, сам самолёт был существенно повреждён.

Что же привело к этому?

Весь полёт протекал нормально и отклонений в работе систем не было. Комиссия нашла причину катастрофы, прослушав радиообмен между пилотом и диспетчером и проанализировав полётные данные в момент подхода к аэродрому и захода на посадку.

Когда самолёт подходил к аэропорту назначения он был на удалении 20 миль от ДПРМ (Дальняя приводная радиостанция) и на высоте 8,000 футов. После этого диспетчер дал указание повернуть влево на курс 190 градусов и снижаться до высоты 6,000 футов. После этого диспетчер дал команду выдерживать скорость 230 узлов, чтобы впихнуть 737 между двумя другими самолётами, заходящими  на посадку.

Позже экипажу была дана команда снижаться до высоту 3,000 футов и дано разрешение на выполнение визуального захода. Разрешение на выполнение визуального захода сняло все ограничения по скорости и, как позже сказал Командир воздушного судна (КВС), он применил воздушный тормоз, чтобы погасить слишком высокую скорость. На удалении и 6 миль от точки приземления борт был на высоте 3,800 футов.

На скорости 180 узлов командир дал команду второму пилоту выпустить шасси и закрылки на 40 градусов (ограничение по скорости для этой конфигурации на 737  - 158 узлов).

Система предупреждения столкновения с землёй GPWS начала давать команды “sink rate” и “pull up” за 35 секунд до касания.

По итогу, самолёт коснулся земли на скорости 180 узлов с закрылками, выпущенными на 30 градусов. КВС включили реверс через 4 секунды и начал активное торможение до того, как скорость упала до 80 узлов. Когда командир увидел, что самолёт приближается к концу полосы он начал поворачивать вправо. Выкатившись за пределы ВПП, борт столкнулся с металлическим ограждением.

Разбор

1. Скорость касания была слишком высокой  182 узла вместо 138.
2. Угол снижения был 7 градусов, вместо положенным 3.
3. Второй пилот не обратил внимание КВС на то, что они идут слишком высоко и не дал ни одного доклада о высоте во время захода.
4. Согласно Стандартным процедурам Southwest Airlines, касание должно происходить на расстоянии от 1,000 до 1,500 футов (300 – 450 м) от торца полосы. В противном случае экипаж должен выполнить процедуру повторного захода (проще говоря, уйти на второй круг). В этой ситуации касание произошло на расстоянии 2150 футов (630 метров) от торца.
5. Диспетчер дал команду выдерживать слишком большую скорость для этого этапа полёта – 230 узлов.
6. Диспетчер подвёл борт на удаление 8 миль от торца полосы на высоте 3,000 футов.

Согласно заключению комиссии по расследованию, диспетчер завёл борт «слишком быстро, слишком высоко и слишком близко» к полосе, оставив экипажу только один безопасный вариант решения ситуации  – уход на второй круг.

По итогу – главной причиной катастрофы стали неверные действия экипажа ,а действия диспетчера признаны сопутствующим фактором.

Рекомендации:

1. Диспетчер должен адекватно оценивать возможности самолёта и экипажа.
2. Пилоты должны повышать внимание в нестандартных ситуациях и сообщать диспетчеру о невозможности или неэффективности выполнения команд диспетчера.